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___________________医院: 我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）： 1、门诊（急诊）病历 
2、入院记录 3、出院记录 4、病理检查报告 5、 手术记录 6、医嘱单 7、化验单 8、医学影像检查资料 特此委托,请贵院予支持配合。 委托人____________
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